In het document Verantwoording wijzigingen schrijft de NZa ‘De ozp’s voor medisch geïndiceerde vaccinaties mogen dus niet gedeclareerd worden voor het toedienen van vaccinaties die buiten de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen of die vallen onder andere aanspraken binnen de Zvw.' Wat wordt hiermee bedoeld?
"De ozp's voor medisch geïndiceerde vaccinaties mogen dus niet gedeclareerd worden voor het toedienen van vaccinaties die buiten de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen ..."
In artikel 11 van de Zvw staat dat een verzekerde recht heeft op de zorg waaraan hij of zij behoefte heeft. In artikel 2.4 tot en met 2.15 van het Besluit Zorgverzekering wordt verder toegelicht wat hier bedoeld wordt met ‘zorg’. Hierbij geldt dat zorg niet via de Zvw vergoed wordt indien de zorg voor de verzekerde kan worden bekostigd op grond van een (ander) wettelijk voorschrift. Met andere woorden: als een vaccinatie voor de specifieke patiënt vergoed wordt via een andere route (wet), wordt de vaccinatie niet vanuit de Zvw vergoed.
Het komt regelmatig voor dat iemand met een medische indicatie vaccinaties nodig heeft die ook worden aangeboden vanuit de Wet publieke gezondheid (Wpg). Bijvoorbeeld via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie of het Nationaal Programma Grieppreventie. Dit aanbod geldt ook als iemand een medische indicatie voor de vaccinatie heeft. Van de vaccinaties die iemand nodig heeft, moet dus gekeken worden welke aangeboden worden vanuit de Wpg en welke niet. Als een vaccinatie niet vanuit de Wpg aangeboden wordt, dan kan iemand met een medische indicatie voor het vaccin dit vaccin vanuit de Zvw vergoed krijgen.
"... of die vallen onder andere aanspraken binnen de Zvw"
Binnen de Zvw zijn er twee vergoedingsroutes. Buiten het ziekenhuis kan het vaccin vergoed worden op basis van de aanspraak farmaceutische zorg. Hiervoor moet het vaccin opgenomen zijn in het geneesmiddelen vergoedingssysteem (GVS). Voor vaccins die binnen het ziekenhuis gezet worden geldt de aanspraak geneeskundige zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden. Zie deze vraag voor meer uitleg over vergoeding van vaccins vanuit de Zvw.
Voorbeelden
1. Een patiënt van 14 jaar is in behandeling bij een medisch specialist voor een allogene stamceltransplantatie. Na een succesvolle transplantatie is revaccinatie met vaccins uit het RVP geïndiceerd. Vanwege de leeftijd van de patiënt worden deze vaccinaties vergoed via de Wpg en toegediend via de Jeugdgezondheidszorg. Deze vaccinaties mogen dus niet via een ozp worden gedeclareerd.
2. Een patiënt van 19 jaar is in behandeling bij een medisch specialist voor een allogene stamceltransplantatie. Na een succesvolle transplantatie is revaccinatie met vaccins uit het RVP geïndiceerd. In tegenstelling tot voorbeeld 1 worden de vaccinaties bij deze patiënt (vanwege de leeftijd) niet meer vergoed via de Wpg. Er is dus geen ander wettelijk voorschrift op grond waarvan deze vaccinaties worden vergoed. De vaccinaties horen bij de medisch specialistische behandeling. Indien het ziekenhuis deze vaccinaties toedient, kunnen de vaccinaties gedeclareerd worden via een ozp (mits het gaat om bewezen effectieve vaccinaties).
3. Een patiënt >18 jaar is onder behandeling bij een medisch specialist voor hiv. De patiënt heeft als onderdeel van deze behandeling een vaccinatie tegen gordelroos en Hepatitis B nodig. Er is buiten de Zvw geen ander wettelijk voorschrift op grond waarvan deze vaccinaties worden vergoed. Het ziekenhuis dient de vaccinaties bij deze patiënt toe als onderdeel van de behandeling. Het ziekenhuis declareert hier een ozp voor. Hierbij maakt het niet uit of deze vaccins ook in het GVS staan.
4. Een patiënt van 40 jaar is onder behandeling bij de huisarts voor (functionele) asplenie. De patiënt heeft een vaccinatie tegen meningokokken B nodig. Er is buiten de Zvw geen ander wettelijk voorschrift op grond waarvan deze vaccinatie wordt vergoed. De vaccinatie wordt buiten het ziekenhuis toegediend. Het gaat hier dus om vergoeding via de aanspraak farmaceutische zorg (art. 2.8 Bzv). Het vaccin wordt vergoed want het staat opgenomen in het GVS. In deze situatie wordt er geen ozp gedeclareerd.
5. Een patiënt van 68 jaar is onder behandeling bij een medisch specialist voor reumatoïde artritis. Omdat de patiënt gaat starten met immunosuppressiva heeft hij een vaccinatie tegen COVID-19, influenza, pneumokokken en herpes zoster nodig. De vaccinaties voor influenza en COVID-19 zijn jaarlijkse herhaalvaccinaties die gaan via landelijke programma’s. Deze worden dus uit de Wpg vergoed, het ziekenhuis mag hiervoor geen ozp declareren. Mensen met een verminderde afweer hebben een bepaald type pneumokokkenvaccinatie nodig dat nu (nog) niet via de Wpg wordt aangeboden. In dit geval is er dus geen ander wettelijk voorschrift op grond waarvan de vaccinatie wordt vergoed. Het ziekenhuis kan deze vaccinaties daarom toedienen bij deze patiënt als onderdeel van de behandeling. Ook voor herpes zoster is er geen ander wettelijk voorschrift op grond waarvan deze vaccinatie wordt vergoed. Het ziekenhuis declareert in dit geval de ozp 190591.
Vragen?
Voor specifieke vragen over de vergoeding van vaccinaties binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) (intramurale en extramurale vergoeding) kunt u contact opnemen met Zorginstituut Nederland. Ook worden er via de Wet publieke gezondheid (Wpg) vaccinaties programmatisch gratis aangeboden door de overheid, zoals via het Rijksvaccinatieprogramma. Dit programma wordt uitgevoerd door de gemeenten. Voor vragen over dit vaccinatieaanbod kunt u terecht bij de Jeugdgezondheidszorg-organisaties.